Aufnahmeantrag AG-CT

Bitte beachten Sie, dass eine Mitgliedschaft in der Deutschen Veterinärmedizinischen Gesellschaft (DVG) Voraussetzung für eine Mitgliedschaft in der AG-CT ist.

Titel:
*Name:
*Vorname:
Praxis/Firma:
*DVG-Mitgliedsnummer:
*Strasse, Nr.:
*PLZ, Ort:
*E-Mail:

*Ich bin damit einverstanden, dass meine Kontaktdaten im Mitgliederverzeichnis der Homepage (www.ag-ct.de) veröffentlicht werden:
ja
nein
Ich/wir betreibe/n ein CT-Gerät:
ja
nein
Ich/wir nutze/n das CT-Gerät für:
Kleintiere
Großtiere
Ich/wir verfüge/n weiterhin über ein MRT-Gerät:
ja
nein
Bei dem CT-Gerät handelt es sich um einen:
Einzeiler
Zweizeiler
Vierzeiler
Sechzehnzeiler
Vierundsechzigzeiler
der Firma:
Toshiba
Philips
GE
Siemens
Sonstige

* Diese Angaben sind obligatorisch.
Daten die durch dieses Formular erhoben werden, unterliegen datenschutzrechtlichen Bestimmungen.

Sie können den Aufnahmeantrag auch ausdrucken und als Fax oder per Post an die DVG schicken.

Lesen Sie bitte die in der obigen Grafik dargestellten Buchstaben ab, und geben Sie diese als Lösungswort in das untenstehende Eingabefeld ein. (Es wird nicht zwischen Groß- und Kleinschreibung unterschieden). Falls Sie das Lösungswort nicht erkennen können, klicken Sie bitte hier, um ein neues Lösungswort anzufordern.

Lösungswort: